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関節かんせつリウマチ

Rheumatoid arthritis

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どんな病気か

 関節リウマチは、70~100万人の患者数を数え、30~50代の女性に好発します。ひとつの関節にとどまらず、左右対称性に全身の関節にこわばり、痛み、はれを生じ、進行すると関節が壊れます。

 しかし、微熱、食欲減退、全身倦怠感けんたいかんなどの全身症状や、目や口の乾きなど涙腺るいせん唾液腺だえきせん、さらに、皮膚、肺などの関節外臓器の症状を伴うこともあり、膠原病のひとつとして位置づけられます。すなわち、従来、関節の病気との認識でしたが、現在ではリンパ球の異常による内科的疾患と考えられています。

 関節の炎症が持続すると、関節の破壊を引き起こし、関節の変形や強直きょうちょくをもたらし、その結果日常生活動作に制限を来します。関節の破壊は発症2年以内に最も進行するため、極力早期に診断し、適切な治療を開始することがいちばん大切です。



原因は何か

 関節リウマチの原因は不明ですが、遺伝や感染する病気ではなく、免疫異常が関係しています。

 「免疫」というのは、体に外から異物が入ってきた際に、それを見分けて攻撃し、体を守るシステムですが、「自己免疫」の病気では、このシステムに狂いが生じ、自分自身の体の一部を攻撃します。免疫の司令塔がリンパ球ですが、リウマチでも自分自身を攻撃するリンパ球が病気を引き起こします。

 そもそも、「リウマ」とはラテン語で「流れる」という意味ですが、その理由は長い間不明でした。現在、自分自身を攻撃するリンパ球が、全身の関節や臓器に流れていき、あちこちの関節滑膜かつまくで炎症を起こして痛みやはれを生じ、皮膚、肺、涙腺、唾液腺などで皮下結節やリウマチ肺などの関節外症状を引き起こすと理解されています。


症状の現れ方

 全身の関節にこわばり、痛み、はれを生じます。朝のこわばりはリウマチ特有の症状で、起床時に手指などの関節がこわばって動かしにくく、ぎこちない感じを自覚し、温めたり動かすと数分~数時間で消えていきます。

 こわばり感に引き続いて関節症状が現れます。関節痛は重要な症状ですが、「痛い」だけではなく、関節の腫脹しゅちょう(はれ)、発赤、熱感、運動時痛、関節液がたまる、などの症状を伴います。関節炎は、左右対称性に生じ、しばしば移動性で、手指、手、足、膝などの関節に生じます。

 また、微熱、食欲減退、全身倦怠感などの全身症状や、前腕伸側などの皮下結節、目や口の乾き、乾いたせき、運動時呼吸苦、甲状腺腫などの関節外臓器の症状をしばしば伴います。

 関節の炎症は、発症の早期から骨・軟骨に広がり、関節の破壊がどんどん進行すると運動が制限され、元に戻らなくなります。手や足の変形は食事や歩行などの日常生活動作を損ないます。頸椎けいつい関節炎は後頭部痛や手のしびれ感を、腱に炎症が波及するとバネ指(指を曲げ伸ばしする際にある角度でひっかかり、無理に屈伸しようとするとポコンと指がはねる状態)を、手関節腫脹は手根管しゅこんかん症候群を起こすこともあります。



検査と診断

 関節を侵す病気はたくさんあり、関節リウマチの診断は慎重に行うべきですが、同時に、なるべく発症の早期に診断することも重要です。診断には、米国リウマチ学会の診断基準が使用されます。

 この診断基準は、1時間以上持続する朝のこわばり、6週間以上持続する左右対称性の多関節腫脹や皮下結節、リウマトイド因子陽性、X線所見などの7項目で構成されています。4項目は医師の診察所見から得られ、「関節痛」ではなく「関節炎」と記載され、「痛い」では診断に至らず、腫脹や関節液貯留などの炎症所見を医師が把握することが必要です。

 血清リウマトイド因子(リウマチ反応)が陽性だからリウマチであると即決するのは誤解で、一部の健常人や肝臓病患者でも陽性になります。逆に、リウマチ患者の約2割は反応陰性で、陰性だからといって本症を否定はできません。最近では、CCP抗体が精度の高い検査として評価されています。また、疾患の活動性や治療効果の評価には、むしろ赤沈や血清CRPが有用です。

 専門の医師による十分な問診と診察、検査、X線所見から総合的に判断すれば、診断は比較的容易です。たとえば、リウマチ反応陽性でもひとつの関節痛だけではリウマチは否定的です。また、目や口の乾き、乾いた咳などのリウマチ特有の関節外症状は、診断の補助となります。


治療の方法

 関節リウマチでは、関節局所や一時しのぎの治療ではなく、全身的な、長期的に計画された治療が必要です。治療の中心は薬物療法で、関節の炎症を抑え、関節破壊の進行を防ぐことが目標です。炎症を抑える抗炎症薬と、リンパ球の活性化を抑える抗リウマチ薬の2本立てで行われます。

 抗炎症薬は、疼痛や腫脹の緩和を目標とした補助療法として使用します。シクロオキシゲナーゼII選択性があり、消化管、腎障害が比較的少ないセレコキシブ(セレコックス)やメロキシカム(モービック)を使用します。

 最強の抗炎症薬は副腎皮質ステロイド薬(プレドニンなど)ですが、骨粗鬆症こつそしょうしょうなどさまざまな副作用があり、使用は避けるべきです。(1)全身症状を伴う激しい関節炎で抗リウマチ薬の効果発現までの間、(2)抗リウマチ薬が無効の症例、(3)社会的背景のため鎮痛を要する場合にのみ、短期間使用されます。

 抗リウマチ薬は、免疫異常の改善と関節炎・関節破壊の進行制御を目的とした関節リウマチの根本治療です。治療効果が明確な標準的治療薬は、メトトレキサート(リウマトレックス、メトレート)です。また、レフルノミド(アラバ)、サラゾスルファピリジン(アザルフィジンEN)、タクロリムス(プログラフ)も、国内外で使用されています。

 関節の破壊は発症後2年以内に急速に進行します。米国リウマチ学会の治療指針では、発症3カ月以内に抗リウマチ薬を開始し、3カ月の使用で無効ならば変更、あるいはほかの薬を併用します。発症早期からの的確な治療を行うことにより、苦しみから解放される患者さんが増えつつあります。

 標準的治療法であるリウマトレックスを、週3カプセル・3カ月以上服用しても効果が不十分な場合は、「生物学的製剤」が使用されます。私たちの体のなかにある蛋白質を使って作るバイオ医薬品です。比較的安全なうえ、病気の「主犯」をピンポイント攻撃します。主犯のサイトカインであるTNF‐αアルファやIL‐6を標的とした生物学的製剤は、画期的な効果をもたらします。これらの抗サイトカイン療法は、体内で活性化されたリンパ球などを直接抑え込みます。

 関節リウマチに用いるバイオ医薬品には、TNFを標的とするインフリキシマブ(レミケード)、エタネルセプト(エンブレル)、アダリムマブ(ヒュミラ)、IL‐6を標的とするトシリズマブ(アクテムラ)があります。その他、多くの薬剤が治験(効果の検定)段階にあります。

 これらの抗サイトカイン療法は、抗リウマチ薬であるメトトレキサートと併用すると、半分近くの人は痛みもはれもなくなり、また、炎症反応などの検査成績も正常化します(「臨床的寛解」といいます)。また、関節の破壊の進行がほぼ完全に抑え込まれ、早いうちから使用すれば身体機能が回復して、普通の人と同じように日常生活が送れるまでに改善します。なお、米国では、脳卒中心筋梗塞の発症率も下がり、寿命が延びたという報告もあります。

 一方、これらの新しい治療薬にも副作用があります。しかし、これまでの膨大な報告に基づいて作成された治療指針に沿って適正に使用すれば、深刻な問題はほとんどないはずです。副作用を的確に管理することができる医師や施設で治療することが大事です。


病気に気づいたらどうする

 朝起床時のこわばり感の持続、および、左右対称性に多くの関節にはれが現れ、1カ月以上持続すれば、早急にリウマチ専門医を訪れて、適切な診断を受ける必要があります。また、リウマチは全身の病気なので、関節だけでなく、全身を内科的に診察することが絶対に必要です。

 診断されたら、なるべく早く適切な薬物治療を開始することがその後の鍵を握ります。薬物治療を必要とする場合には、リウマチ・膠原病を専門とする内科を受診してください。手術やリハビリが必要な場合には、リウマチを専門とする整形外科を受診してください。

 日常生活では、ストレス、不要な薬剤、感染症など、悪化の要因を避け、バランスのとれた栄養を補給し、体と心の安静を保ってください。適度の運動やリウマチ体操、日常品の工夫や自助具の活用、家族の協力も大切です。病気や薬剤に関する正しい情報を得ることも大変重要です。


執筆者(敬称略):田中 良哉

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出典:六訂版 家庭医学大全科

発行:株式会社法研

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