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上部尿路結石の診断と治療

上部尿路結石じょうぶにょうろけっせき診断しんだん治療ちりょう

Diagnosis and treatment of upper urinary tract lithiasis
  • 概要
  • 診断、治療
  • 原因、予防

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腎臓結石じんぞうけっせき

どんな病気か

 結石は、多くは腎臓で形成されます。腎盂じんう腎杯じんぱい内に結石がある場合は自覚症状に乏しいことが多く、検診で尿潜血を指摘され、精密検査で初めて発見されることもあります。

 腎杯頸部じんぱいけいぶはやや狭いため、結石が形成されやすく、また形成された結石が通過しにくいため、腎杯が拡張して軽度の鈍痛が起こることがあります。腎盂尿管移行部も、尿管の生理的狭窄部位のひとつであるため、腎盂で結石が大きくなることがあります。

 腎盂の形に鋳型いがた状の結石が形成されるサンゴ状結石は、腎結石の終末状態です。

検査と診断

 外来でまず行われる有用な検査は超音波検査です。腹臥位ふくがい(腹ばい)または背臥位はいがい(あお向け)で腎臓を観察すると、腎盂・腎杯の位置にきらきらと白く見える高エコー像とアコースティックシャドウ(音響陰影)として写ります。

 結石が腎盂に嵌頓かんとん(はまりこむ状態)した場合には、腎盂・腎杯が拡張する水腎症すいじんしょうを呈します。この場合には腎部の疼痛が起こります。

 腎盂・腎杯全体に結石が形成されたサンゴ状結石は、腎尿管膀胱部単純X線検査(KUB)でも腎盂・腎杯の形態がわかるような結石形態を示します。

 ヨード系造影剤にアレルギーを起こす人がいるので、最近は静脈性腎盂造影が行われることは少なくなり、代わりにCT検査が行われるようになりました。CTでは結石の3次元的な位置関係を把握することができます。また、X線陰性結石(X線では写らない)の尿酸結石やシスチン結石に対してもCTは有用です。

治療の方法

 結石の治療は、(1)鎮痛などの対症療法、(2)自然排石を促す待機療法、(3)尿酸結石やシスチン結石に対する溶解療法、(4)外科的治療法に分けられます。結石の形態にもよりますが、約8mm以下、とくに5mm以下の結石は自然排石が可能といわれています。

(1)対症療法

 疼痛がある場合には、鎮痛薬(インドメタシン坐薬やペンタゾシンの注射)、鎮けい薬を使用しながら、結石形成抑制薬などを投与します。

(2)待機療法

 水分摂取は最も重要な治療になりますが、吐き気・嘔吐が強い場合や脱水傾向がある場合には補液を行います。

 適度な運動(縄跳びなど)も有用です。

 尿路感染症を伴っている場合には起炎菌(原因となる菌)を特定し、抗菌薬の投与を行います。

(3)溶解療法

 一部が自然排石されて、結石分析により尿酸結石であると判明した場合には、キサンチンオキシダーゼ阻害薬であるアロプリノール(ザイロリック)と尿アルカリ化を図る目的でクエン酸製剤を投与します。

 シスチン結石の場合には、シスチンの溶解性を高めるために、ペニシラミン(メタルカプターゼ)などの投与と尿アルカリ化、尿量増加を図ることで、効果が得られます。

(4)外科的治療法

 自然排石が期待できない大きい結石に関しては、体外衝撃波砕石術たいがいしょうげきはさいせきじゅつ(ESWL、コラム)を行います。サンゴ状結石の場合などは経皮的腎砕石術けいひてきじんさいせきじゅつ(PNL、コラム)などの内視鏡手術が行われます。腎切石術・腎盂切石術などの開放手術はほとんど行われなくなりましたが、最終的に腎摘出術を行う場合はあります。

 尿管結石が嵌頓(尿管にはまって完全閉塞を起こす状態)して腎盂腎炎を併発した場合には、抗菌薬の投与を十分行います。しかし、結石嵌頓が改善せず、解熱しない場合には、尿管にステントというシリコン性の細いチューブを挿入・留置し、尿路閉塞を解除する必要があります。

 結石嵌頓が強い場合には、尿管ステント挿入が困難な場合もあります。このような場合には、経皮的腎瘻けいひてきじんろう(皮膚から腎盂までにバイパスのチューブを挿入する)を造設することもあります。いずれにしても腎孟腎炎を併発しているため、この処置は菌血症を引き起こしてしまう可能性もあり、慎重な対応が必要です。

 結石は再発を起こしやすい病気であるため、破砕・排石後も定期的なチェックが必要です。

尿管結石にょうかんけっせき

どんな病気か

 尿管結石は、腎臓で形成された結石が尿管に下降してきた場合の結石です。

 尿管には、腎盂じんう尿管移行部、血管(総腸骨そうちょうこつ動脈)交差部、尿管膀胱移行部の3カ所に生理的狭窄部位きょうさくぶいといわれる狭い部分があります。前述したように直径8mm以下の結石は、尿管を通過して自然排石が期待できますが、このような生理的狭窄部位では結石の通過は簡単ではなく、このため尿流の停滞を起こして水腎症を呈することがあります。

 結石が尿管で通過障害を起こすと、激痛が生じます。患者さんは七転八倒するような痛みに見舞われ、冷や汗が出たり、不安におそわれます。

検査と診断

 診断は腎結石と同様に、身体所見、尿検査、腹部超音波、CT検査、静脈性腎盂造影を行います。MRI検査は結石の診断にはあまり有用ではありません。静脈性腎盂造影では、腎盂腎杯・尿管の拡張(水腎すいじん水尿管症すいにょうかんしょう)を呈し、拡張した尿管と正常尿管の境界部に単純X線像で白く見える結石様陰影が認められれば診断可能です。

 結石が腸管ガス像や骨(仙腸せんちょう関節など)と重なっている場合には、わかりにくいこともあります。この場合は左右差を見ることが重要です。骨と重なっている場合はCTが診断に有用なこともありますが、CTは断層像のため、スライス面によっては結石を描出しないこともあることを念頭におく必要があります。

 尿酸結石やシスチン結石は、X線透過結石であるため(カルシウムを含有していないため、X線像で白く見えない)、単純X線検査では診断できません。その際は、静脈性腎盂造影で尿管の拡張・狭窄が認められ、かつその部位に超音波またはCT像で結石様陰影が確認できれば診断可能です。

 尿路結石と区別が必要なものには、腎部・腹部・骨盤内にある石灰化像があります。

(1)静脈石:中心部が淡く見えます。結石の場合はだ円体をしていて、逆に中心部が濃く見えます。静脈性腎盂造影による尿管の走行で最終的には区別できます。

(2)消化器系石灰化:胆石、膵臓の石灰化(慢性膵炎すいえん)、腸間膜リンパ節の石灰化、虫垂・結腸憩室けいしつ内のバリウム残存などがあります。

(3)その他:腹部大動脈の石灰化、とくに動脈瘤どうみゃくりゅうがある場合や、精管・精嚢せいのうの石灰化、子宮筋腫しきゅうきんしゅ卵巣嚢腫らんそうのうしゅ類皮嚢腫るいひのうしゅ)などがあげられます。

 壮年期以降の場合には、尿路上皮にょうろじょうひ悪性腫瘍(膀胱がん、腎盂・尿管がんなど)の合併がないかを確認するために、尿細胞診を行うことがあります。

治療の方法

 腎結石と同様で、疼痛がある場合には鎮痛薬(インドメタシン坐薬やペンタゾシンの注射)、鎮けい薬、結石形成抑制薬などを投与し、水分摂取・補液を行います。適度な運動(縄跳びなど)も有用です。尿路感染症を伴っている場合には、抗菌薬の投与も行います。

 腎結石と同様に、尿管ステントや腎瘻じんろう造設が必要なこともあります。とくに、両側尿管結石嵌頓かんとんの場合には、腎後性じんごせい腎不全(尿管が両側完全閉塞されることによる急性の腎不全)となり、緊急で両側または片側の尿管ステント留置または腎瘻じんろう造設が必要になります。自然排石が期待できない場合や水腎症が進行している場合には、手術を行います。

 結石が中部尿管よりも腎臓に近い位置にある場合には、体外衝撃波砕石術(ESWL、コラム)を行いますが、これよりも膀胱側に近い下部尿管結石では経尿道的尿管砕石術けいにょうどうてきにょうかんさいせきじゅつ(TUL、コラム)を行います。これは、尿道から内視鏡(尿管鏡)を挿入し、尿管口から尿管内へ進めて結石を直視下に観察しながら結石破砕を行う手術です。

 最近はほとんど行われなくなった腎盂切石術や尿管切石術は、開腹して腎盂・尿管を切開し、結石を壊さないようにして採石することが基本でしたが、ESWLやTULは皮膚に傷はできないものの、完全に採石できるとは限らず、残石の問題が残ります。ただし、観血的手術の場合は再手術は難しいですが、ESWLもTULも再手術は可能です。

 ESWLおよびTULを行ったあとは、尿流を保つ目的で、直径2~2.5mmの尿管ステントを留置します。ESWLは鎮痛薬(ペンタゾシンなど)または硬膜外こうまくがい麻酔下で、TULは腰椎ようつい麻酔下または硬膜外麻酔下で行います。入院日数は3~4日です。


執筆者(敬称略):坂本 善郎

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出典:六訂版 家庭医学大全科

発行:株式会社法研

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